・喫煙は平均寿命を10年縮めると云われている
・アメリカの喫煙率は他の国の喫煙率が非常に低かった時代(第二次大戦頃など)に、80％から90％を超えていた
・平均寿命統計に喫煙率が与える影響などが反映されるには非常に時間が掛かる
・アメリカの過去の喫煙率の影響は統計に完全に反映されているのに対して他の国ではほとんど反映されていない
・かといって、政府が何もしていなかったわけではない
・アメリカが世界で最もはやく禁煙運動を始めた
・現在のアメリカの喫煙率は10％台半ば
・重要な事だが、喫煙していない人の寿命は当然に長い
・現在生存している、もしくは生まれているアメリカ人は他の国よりも寿命が長い
US Mortality in an International Context: Age Variations
Jessica Y. Ho and Samuel H. Preston
アメリカの平均寿命は医療システムがよく非難される。以前の分析では、私たちはアメリカの医療システムと他の先進国との比較を行った(Preston and Ho 2009)。他のOECD加盟国の基準と比較して、高齢者の死因の大きな部分を占めるがんと心臓病の治療でアメリカの医療システムはよく機能していることを発見した。そして、行動的因子があまり大きな影響を及ぼさないと云われている前立腺がんと胸部のがんによる死亡率を調べた。これらの病気による死亡率は他の国よりアメリカで急速に低下していることを私たちは発見した。そこでの分析により、医療システムは50歳以上でのアメリカの低い平均余命とは関係がないと結論した。
ここでは50歳以上という広い年齢だけが分析の対象となっている。ここではそれに17のOECD加盟国を分析に加える。この話題に関する研究はほとんどない。例外は80歳以上のアメリカ人の生存率がスウェーデン、フランス、イギリス、日本よりも大幅に高いことを示したManton and Vaupel (1995)ぐらいだ。彼らはアメリカの80歳での平均余命がそれらの国を大幅に上回っていることを発見した。彼らはこれをより効果的な治療とアメリカの高齢者の好ましい行動が原因ではないかと推測した。彼らは若年世代に移民の影響、選択の影響、健康状態を悪化させる何らかの影響を含むコーホート効果が継続して表れている可能性を指摘した。対照的に、Nolte and McKee (2008)は75歳以下のアメリカの死亡率は他の国よりも高いことを示した。ここでは40歳以上を5歳ごとのグループに分けてこのようなパターンがどうして現れるのかに焦点を当ててみようと思う。
Age Patterns of International Rankings
2つの方法を用いて2005年の各年齢グループ毎の死亡率の違いをここでは表している。一つは18のOECD加盟国の中でのアメリカの各年齢グループ毎の死亡率の順位と、もう一つは先程の死亡率と他の17のOECD加盟国の平均との比率だ。男性と女性に分けて計算を行う。他の17の国のそれぞれの死亡率のデータはHMDから得た。アメリカの死亡率のデータはNCHSの生命表から計算した。こちらには、前回公表された生命表と比べて85歳以上での死亡率の増加が反映されている。図1は、40歳から75歳に掛けて、アメリカの死亡率が最も高いグループに位置することを示している。ところがアメリカの順位は男性は70歳から、女性は75歳から劇的に上昇する(5歳ごとのグループに分けているので、実際にはその前後から上昇している)。75歳以上で起こることは「平均寿命」のような指標にはあまり重要ではないと思われるかもしれないが、2006年に公表されている生命表では新生児の3分の2は(67.3％)75歳まで生存することは指摘しておかなければならない。
高齢のアフリカ系アメリカ人のデータの質は年齢の誤った申告が存在するという証拠があるために疑問が寄せられている。それによると85歳以上のこのグループの死亡率は過少申告されている(Preston et al 2003)。そこで白人のデータだけを用いて順位の再計算を行った。図3と図4は順位と比率を示している。結果は、男性の順位の上昇が若年層にも移動したということを除いて人口全体での場合と似通っている。アメリカの順位の急激な上昇というパターンは一致している。
今度はこのパターンの原因と考えられるものを4つ考慮する。(1)国際間の喫煙率の違い(2)選択バイアス(3)医療保険(4)医療システムの年齢毎でのパフォーマンスの違いだ。
喫煙が死亡率に与える大きな影響はよく知られている。OECD加盟国の喫煙率の推移は国や性別で大きく異なっていた。1945年から1985年の期間ではアメリカの喫煙率が他のどの国よりも大幅に高かった。それに女性の間での喫煙率の急激な上昇が加わった。喫煙率がこれらの順位に与えた影響を調べるために、私たちはPreston, Glei, and Wilmoth (2009)で発展させた手法を用いた。
その手法は1950年から2006年までの20のOECD加盟国の肺がん以外の死亡率と肺がんの死亡率との間の関係を統計的に分析したものに基づいている。喫煙をしていなかったと仮定したら、肺がんによる死亡率は大規模なAmerican Cancer Societyのコーホート研究での非喫煙者で見られた死亡率を割り当てている。それから肺がんによる死亡とそれぞれの国の各年齢毎と各性別毎の死亡をWHOのデータベースから引き出した。そしてそれぞれの国毎の全体の死亡率から喫煙の影響を測るために喫煙に関連する死亡を取り除いた。その結果は図5と図6に示されている。
調整の後では、アメリカの男性の順位は65歳から69歳までと80歳から84歳までの間の年齢で大幅に上昇する。だが若年層ではあまり変わらなかった。順位の急激な上昇というパターンは維持された。だがグラフの形状を凸型のような形から60歳から64歳あたりからの極めて直線的な上昇という形へと変えたのだった。
Selection
喫煙に代わり得る説明が選択バイアスだ。アメリカで最も体が弱い人が低い年齢で死亡する可能性がある。それにより健康的な人だけが高齢まで生存するという説明だ。そのようなメカニズムが他の国よりアメリカで強ければ先程まで見てきた比率と順位の急激な改善を生み出す可能性がある。このメカニズムは全人口に対して働く可能性のあるものもあるが、すべての年齢での死亡率を上昇させたり低下させたりするような共通因子の働きに比べて強力とは思われない。異なる国々と異なる時代から生命表を集めてきて大規模なデータとしたものはどの2つの年齢の死亡率を比べてみても相関が0.8より高いことを発見している(Coale and Demeny 1983)。Janssen et al (2005)は北ヨーロッパで1895年から1910年の間に生まれたコーホートを用いて55歳から69歳までと80歳から89歳までの死亡率の相関を調べた。彼らはこれらのグループの死亡率の間に一貫して正の相関が見られることを示した。そして高齢者の死亡率のトレンドは選択バイアスに寄るものではないと結論した。
私たちは年齢の変化による順位の変動を分析することにより自分たち自身でも結果の確認を行った。特に、同じ国の中で比較的に若い年代と高齢者の死亡率の順位に相関が見られるかどうかを確認した。負の相関は選択バイアスの存在を示唆する。(中略)どの年齢グループの順位の相関も男性、女性を問わず正だった。これはアメリカをサンプルに加えても加えなくても変わらない。選択バイアスはアメリカのデータで見られた比率と順位のパターンに対する説明として妥当ではないと結論した。
2002年では、65歳以下の17.2％が保険に加入していないということにされている(Institute of Medicine 2004)。65歳でメディケアの受給資格を得るので、アメリカのパフォーマンスが良いのはメディケアに加入するようになったからだという説明も考えられる。この説明を調べるためにメディケアが実施される前の1960年の順位と比率を調べる。
図7は上昇傾向が1960年にはすでに存在していたことを示している。事実、図1と図7の比較によりアメリカの順位はメディケアの導入以降むしろ悪化していることが分かる。これは女性に特に顕著だ。従って、メディケアがアメリカの順位の急上昇の原因とは思われない。このパターンは明らかにメディケアの導入以前にすでに現れているためだ。実際、65歳から69歳までと80歳から84歳までのアメリカの順位はメディケアの導入以降むしろ悪化している。
Cancer
(省略)
High Cholesterol
(省略)
Ischaemic Heart Disease (IHD) and Acute Myocardial Infarction (AMI)
(省略)
Hypertension
(省略)
Stroke
(省略)
Summary
まとめると、アメリカは他の国に対してがんのスクリーニングに関して明確に優位に立っている。その優位は年齢とともに上昇する。Gatta et al (2000)によると、アメリカの生存率での優位性も年齢とともに上昇する。だが彼らは対応するデータは提供してくれなかった。がんは高齢者の死因の大きな部分を占めるので、アメリカの医療システムの優れたパフォーマンスは上記の年齢パターンの形成に貢献している可能性がある。
(省略)
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