2013年に全米を駆け巡った弩級のニュース？医療保険は加入者の健康状態も死亡率も改善させていなかった？パート16

Does Lack of Health Insurance Kill?

Linda Gorman

5月2日にNew England Journal of Medicineに掲載されたオレゴン州の実験の結果は、低所得者にメディケイドを提供することが健康状態を改善させていないことを示した。その結果を踏まえると、保険に加入していないことによって毎年4万5000人が亡くなっているという主張を少しでも信じることはますます不可能になってきた。だがその数字がphysicians for a National Health Programという団体とメディアによって広められてきた数字だ。

オレゴンの結果はまともな文献に注意を払っていた人には恐らくそれほど驚きでもなかっただろう。それぞれ独立した実証論文の中で、Richard KronickとDavid Cardと彼の同僚は医療保険が死亡率を低下させるという証拠はほとんどないということを発見した。CBOの前責任者June O’Neillとその夫Daveも保険の有無は死亡率にわずかまたはまったく影響を与えていないと結論していた。このブログでも何度も何度も取り上げている。

普段は論文の質にきちんと注意を払っている人の一人が、Austin Fraktだ(あまりにも周りが酷いためにAustin Fraktでさえもが相対的にまともに見えてくるという錯覚なのでは…)。それにも関わらず、彼はひどく怒りを露わにしてこのような主張を行っている。保険が健康を改善して｢死亡リスク｣を低下させるというのは｢よく確立された事実｣で｢社会科学では論争の余地のない事実に近いものとして｣受け入れられていると。

別の記事では、彼はMegan McArdleがAtlanticという雑誌の記事の中で、保険に入っていないせいで人々が亡くなっているという主張を支持する証拠はほとんどないと書いているのを｢この分野の記録を歪めている｣として糾弾している。彼は彼女が｢その結論を支持しているように見せるために一連の論文を内容を歪めて紹介し、さらに保険と死亡率との関係を示した論文が存在しないかのように読者を欺いている｣と糾弾している。

FraktはMcArdleに謝罪すべきだ。

Fraktが彼の主張を支持する根拠として挙げた参考文献を一つ一つ見ていこう。彼は読者にリンクを張っている。それらには、Ezra Kleinブログ上のUrban InstituteのStan Dornの記事やNew Republicという雑誌上のUniversity of Chicagoの社会福祉学教授Harold Pollackの記事やHarvard Medical Schoolの准教授J. Michael McWilliamsの記事などが含まれている。そのそれぞれの記事の中にも他の記事が引用されている。それらを足し合わせるとかなりの数になる。だがその数は今、問題となっている議題に何の意味ももたらさない。

その引用は2002年と2009年のInstitute of Medicine (IOM)のレポートに極めて強く依存している。Dornは読者に2009年のIOMのレポート、America’s Uninsured Crisis: Consequences for Health and Health Careの表3-3とHarvard Medical SchoolのJohn Ayanianの議会証言を見るように促している。Ayanianは2009年のレポートの内容を要約している。Urban InstituteのDornの論文もまた引用されている。その論文は、保険に加入していないことによって亡くなったとされる人の数をIOMの結論を鵜呑みにしてそこから外挿することによって決めている。

IOMのレポートを参考にすることの問題点は死亡率が保険に加入していないことによって起こされたのか保険に加入していないことは他の行動的な要因によって起こされたのかまったくと言っていいほど区別していないことにある。

このブログで前に説明したように、2002年のIOMのAppendix Dには保険と死亡率との関連の議題に関してわずか2つの論文しか引用されていない。Franks et al. (1993)とSorlie et al. (1994)だ。そのレポートはFranksが保険に加入している人の死亡率を1とすると保険に加入していない人の死亡率を1.25と試算しているのを説明もなく採用している。これがどうして問題なのかというと、Franksは保険の状態が19年間同じと仮定している所にある。非現実的な仮定だ。そして政府の保険に加入している人は全員サンプルから除外されている。そのハザード率1.25の95％信頼区間は1.00から1.55だ。

Wilper et al. (2009)はIOMの結論を支持しているかのように見える。その筆者らは1988年から1994年の期間に行われたNHANES IIIという調査の自己申告された保険の状態に基づいて保険加入者と非加入者の死亡率を比較している。非加入者は40％死亡率が高いかのように見えた。95％信頼区間は1.06から1.80だった。

不幸なことに、Wilperのサンプルのほぼ30％はデータの欠損により除外されている。保険の状態も自己申告されたもので7％から11％が間違って保険に加入していないに分類されているとその論文自体も記している。その論文は保険に加入していない期間にもまったく触れておらず所得にも触れていないばかりかメディケイド、軍の保険、メディケア、退役軍人の保険など｢公的保険｣に加入している人が全員除外されている。

Kronick (2009)は死亡率と相関することがよく知られている所得や他の変数を制御している。彼は1986年から2000年の期間に行われた加入者と非加入者とにインタビューされたNational Health Interview Surveyの調査から2002年の死亡率を調べて比較している。サンプルの20％が保険に加入していないと答えていた。そしてほとんどすべての測られた指標から見て、彼らはリスクの高いグループだった。Kronickは｢人口統計学的な特徴や健康状態、生活習慣に関する特徴などを調整すると、民間の保険に加入している人たちと保険に加入している人たちの間には死亡リスクに違いが見られなかった｣ことを発見した。彼は｢IOMの毎年1万8000人が亡くなっているという主張は完全に誤りだ｣と結論している。

参考文献として挙げられている他の文献はそもそもこの議題とほとんど関係がない。それらは非常に少ないサンプルの病人とか所得の低い人の治療が途中で中断された場合の影響を調べているものだからだ。治療が途中で中断された人の結果は、人数が多くほとんどが健康で自発的に保険に加入しないことを選んでいる人々には当てはまらないだろう。Lurie et al.による1980年代の研究である、｢Termination from Medi-Cal — Does it Affect Health｣と｢Termination of Medi-Cal benefits. A follow-up study one year later｣はUCLAのクリニックに通っていた所得の低い164人とカリフォルニア州のメディケイドから郡の医療施設に移送された人たちの状態を追跡して報告している。

Fihn and Wicher (1988)は予算の削減により外来治療が中断されたシアトルの退役軍人メディカルセンターの患者157人を調べている。外来治療が途中で中断された人たちの健康は治療がそのまま続けられた74人と比べて悪化した。その研究は、｢政策当局者が定めた基準は健康状態が安定している患者を正確に選ぶことが出来ていなかった｣と結論している(補足すると、予算のカットで治療が続けられなくなったので政府が基準を定めて大丈夫だと思った患者の治療を中断することにしたがその基準がそもそも正確ではなかったということ。ヨーロッパやカナダでは日常の光景)。

Carlson et al. (2006)はオレゴン州のメディケイドから外された人はプライマリーケアへのアクセスを減少させた。外されなかった人と比べて満たされない需要がある傾向があった。ランダムに回答を求められた人の返答率は34％だった(100人にこの調査への参加を求めると協力したのは34人だけだったということ。それだけで問題が発生するというわけではないがバイアスの存在が強く疑われる。例えば、残りの66％は別に不満がなかったから積極的には回答に参加しなかったのかもしれない)。

他に挙げられているのは治療に対する支払いの率が変わった時にどのような変化があるのかを調べたものだ。Dornの記事は2009年のIOMのレポートへランダムにリンクが貼られているように見える。彼は交通事故にあった保険の非加入者が受ける医療消費量が20％少ないこと、死亡率が39％高いことを挙げている。彼が読者に交通事故の後に受ける医療消費量に保険が与える影響を調べたDoyle (2005)の実証研究のことを言っているのだと仮定してみよう。

その研究には1992年から1997年の期間のウィスコンシン州の交通事故に関連したすべての入院の80％が含まれている。人口統計学上の違いは被害者が居住していたZIPコードによって制御されているとした。

Doyleは脊髄固定、骨格牽引、脳オペ、腎臓、膀胱、胸部、大腸、血管、形成手術が保険に加入していない人で少ないと報告した。頭蓋骨縫合、アルコール、薬物のリハビリテーション、解毒治療が保険に加入していない人で多かった。保険に加入していない人の死亡率は5.3％で保険に加入している人の死亡率は3.8％だった。

その結果に基づいて、彼は施設利用の10％の増加によって死亡率が1.1％低下すると結論している。Doyleの計算によると、加入者と非加入者の生存率の違いは非加入者の交通事故による年間の死亡リスクを0.01％増加させているかもしれないとのことだ(保険に加入していない人の方が良い外傷治療を受けているとの論文をこの前見たばかりだが…)。

Card et al. (2009)は(救命から運ばれてきて治療が延期されれば亡くなってしまうような)重篤な患者の健康状態がメディケアの受給資格を得る65歳前後で影響を受けるのかどうか調べた。そのサンプルには1992年から2002年の期間のカリフォルニア州の病院に搬送された60歳から70歳までの人々全員が含まれていた。予想されたように、それらの緊急入院は年齢とは関わりがなかった。そして死亡率は年齢が上がるに連れてスムーズに上昇していた。

Card et al.は65歳時点で｢穏やかな｣治療量の増加があったと報告している。入院日数などの指標で見て約3％ほどということだ。治療量の増加は急性心筋梗塞などの特定の疾患で大きかったことをデータは示唆している。だが結論を導くにはサンプルが小さすぎた。

Card et al.が見たという治療量の増加は重篤な患者の死亡率を低下させているように見える。死亡率は0.7％から1％低下している。7日死亡率は65歳直前には5％だったが65歳では4％に低下している。治療から1年後の死亡率は23％から22％に低下している。

だが重篤な入院というのは患者全体の12％を占めるだけだ。退院した患者全体の65歳を過ぎたことによる影響は28日死亡率がわずかにそれもかろうじて有意に低下したというものだった。

彼らは、死亡率の低下が｢65歳を過ぎた時点で重篤な患者全体の8％を占めるにすぎない保険に加入していない状態からメディケアに加入した人たちによって引き起こされたと考えるのは｣あり得ないと言っていい規模だと結論している。彼らは死亡率を低下させるかもしれない他の要因に関して議論している。だがメディケアの方が治療に対して制約を少なくしているかもしれないとかメディケイドが65歳以下よりも65歳以上により質の高い医療を提供しているのかもしれないとか憶測するに留まっている。

最後に、彼らは｢将来の研究に対して重要な問題を提起している。保険の影響と尤もらしく思われたものは他の変数の影響によって容易く打ち消される。実際、これまでに行われた唯一の無作為化対照試験は人口全体に保険が与える影響は有意ではなかったことを示している｣と強調している。

Volpp et al. (2003)は｢メディケアの再償還率がカットされたことが病院死亡率に与える影響｣を調査した。彼らは、ニュージャージー州が保険非加入者を治療している病院への補助金を削減した時に病院が行う心臓カテーテル手術、機械的血管再建術は心臓の病気で入院した非加入者の患者に対して減少しているかもしれないことを示した。

Meyers et al. (2006)は2日と半日の間に各々が診た409人の患者への調査を行ったワシントンD.C.に勤務する25人の外科医へ調査を行った。彼らは民間の保険に加入している人よりも保険に加入していない人に臨床管理への変更をよりよく行っていると報告した。

McWilliamsと｢同僚たち｣と記事では触れられているが、具体的には参考文献が挙げられていない。恐らくMcWilliams et al. (2009)の｢以前に保険に非加入だった人の医療支出｣とMcWilliams et al.  (2007)の｢メディケアに加入した後の以前に非加入だった人の健康状態｣のことを言っているのだろう。2007年の論文のサンプルは51歳から61歳が含まれる1992年のHealth and Retirement Studyのデータからの分析だ。調査の対象となったのは2004年から2年おきのサンプルが自己申告した健康状態とこれまた自己申告した保険の状態だ。その論文のサンプルの15.1％が死亡して14.9％が2004年の前に様々な理由から調査を離脱している。そのような理由でこのグループに対する結果は単なる憶測に留まった。彼らは年齢以外の人口統計学上の変数を調整していない。

65歳以前では、主要な健康評価の点数は加入者よりも非加入者の方が悪かった。両方のグループがメディケアに加入する65歳以後では、以前に保険に加入していたグループの健康は悪化した一方で以前に保険に加入していなかったグループの健康は安定的だった。改善は心臓病や糖尿病を抱えていた患者に留まっていた。

Polsky et al. (2009)は｢高齢期に近い保険非加入者に対してメディケアが健康状態に与える影響｣という論文の中で、先程のHealth and Retirement Studyからのデータを用いて各2年間おきの健康状態の推移を調べている。McWilliamsとは対照的に、メディケアへの加入は健康状態にわずかな影響しか与えていなかったことが示された。調査の対象とされたのはサンプルが自己申告した健康状態と死亡率だ。性別、年齢、教育、民族、人種、住んでいる統計区域が制御された。以前に保険に非加入だった人がメディケアに加入した時の健康状態の変化は小さく｢統計的に有意ではなかった｣としている。具体的には、メディケアに加入することが73歳までに与える影響は、以前に保険に加入していなかった各100人毎に対して(以前に保険に加入していた人と比較して)健康が素晴らしいまたは非常に良いが0.6人少ない、健康が良いが0.3人多い、健康が普通または少し悪いが2.5人少ない、死亡者が2.8人多いというものだった。

McWilliams et al. (2010)は死亡を含めることはバイアスを生む恐れがあると示唆している。｢以前に保険に加入していなかった人は加入していた人よりもより病気を抱えている傾向が高く、そのような傾向がある人は死亡する可能性がより高いからだ｣としている。死亡を含めることにより、｢その研究のデザインと統計モデルは健康状態と死亡率に関して等しく適切と暗黙的に仮定していることになる｣と語っている。

Polsky et al. (2010)は、死亡は｢健康状態の変化の重要な側面で｣そして自分たちのモデルはハザード率が人々がメディケイドに加入している期間が増えれば増えるほど変化するように出来ていると反論している。2009年の論文の補論の中で、問題は65歳以後に以前に保険に非加入だった人が死亡した場合、その人が健康状態が素晴らしいまたは非常に良いと答える割合が高かったことにあり、健康状態の比較は保険加入者と非加入者との間にある死亡の異なる性質に特に敏感だと結論している。

Fraktの挙げた参考文献の最後のグループは、色々なものがごちゃ混ぜになっている。そのほとんどは保険や死亡率と関係がない。McGlynn et al. (2003)は都市部の成人を調べほとんどの人が推奨された治療を受けていることを発見した。Decker and Remler (2004)はカナダとアメリカの調査から所得の勾配と自己申告の健康とを比較した。彼らは中央所得を下回る人が健康が少し悪いまたは普通と答える割合がアメリカの方で7.5％高いと報告した。

彼らはアメリカ/カナダの所得/健康勾配が年齢とともに拡大、横這い、縮小する時に他の国でも所得/健康勾配が拡大、横這い、縮小すると段落を2つも使って議論していたのに、それにも関わらず皆保険が所得による健康の違いを縮小しアメリカの格差を｢大きく｣低下させると結論している。

最後に、RANDの医療保険実験(HIE)が挙げられている。これは自己負担率の異なる5つの保険を比較している。保険に加入していないものではない。PollackはBrook et al.による1983年のアブストラクトを見るように促している。彼はそれをRANDのHIEが高免責額の保険に加入した低所得者は無料の保険に加入した人と比較して高血圧のために38％死亡率が高くなると予想したという主張への支持として用いている。だが、そのアブストラクトは拡張期血圧が無料の保険に加入した人で3mm Hg低かったと単に言っているだけにすぎない。

Joseph P. NewhouseとInsurance Experimental Groupによって書かれたRANDの実験の解説本｢Free For All?｣によると、この血圧の低下の効果は予想死亡率を10％低下させるとある(339ページ)。さらに、Newhouse et al.は｢無料の保険に加入したグループに見られたこの血圧の低下はほとんどすべてがこのグループの高血圧の診断の精度が高かったことによる。誰かが一度高血圧と診断されたとすると、治療の結果は費用負担の違いによって影響されてはいなかった｣(352ページ)。RANDのHIEの研究者たちはほとんどのアメリカ人にとって｢無料の保険は費用に見合った価値が無い。低所得者と慢性疾患の患者の負担は別の問題でそのように扱われるべき｣と結論している(357ページ)。(きちんと本まで読んでいる専門家と自称専門家とのこの差)。

以下、寄せられた怒りのコメント。

Kyle says:

お疲れ様でした。引用を挙げて丸投げにするのではなくきちんと研究の質にまで言及してくれている人がいるのを見て安心した。

Jordan says:

恥を知れ、Frakt。恥を知れ。

Gary Fradin says:

空気、水、交通などの公共への医療投資の方が医療そのものよりも健康への恩恵が大きいということを私たちは学んでいる最中のように思われる。Richmond & FeinはThe Health Care Messという本の中でそのような議論をしている(第二次大戦以降の寿命の増加はほとんどが医療の改善ではなく健康に関する知識が向上したこと、病気の予防が改善したことの結果だというのが専門家のコンセンサスになりつつあると92ページに書かれている)。

言い換えると、寿命の増加はほとんどが医療以外の要因によるものだということだ。医療費への巨額の支出が実際には寿命の増加に繋がるものへの投資を妨げることになっているのではないかと懸念している。

Huda says:

Austin Fraktは言わなくてはいけないことがあるんじゃないのか？

Greg Scandlen says:

素晴らしい記事でした。11年前に書いた短い記事も付け加えさせて欲しい。保険の有無に関わらず、5つの国で教育水準と健康には相関があることを述べたものだ。これはあまりにも基本的なことなので、所得と教育を制御していない｢研究｣はすべてその時点で即座に捨て去られるべきだ。

Ken says:

素晴らしいレビューでした。

Al says:

Austin Franktのブログをこれまで私が見てきたところでは、彼は自分の文章を引用するのが好きなようで彼の黄金のペンで綴られた考えに反対するものは目に入らないようだ。反対コメントは書き込んでも無駄だし書き込んでも削除されると覚悟しておいたほうがいい。あのブログの意見と無礼な暴言はどうやら一方通行に出来ているようだ。

それがAustin Franktのジレンマ、｢It seems like TIE doesn’t count｣、｢It seems like we’re stuck at the kids’ table.｣ (2/21/13)への答えではないのかと私は思うが。

Linda Gorman says:

これらの結果はアメリカ限定だということは意識しておくことは重要だと思う。支払うことが出来るかどうかに関わりなく高度な医療を広範囲に受けることが出来るアメリカ限定ということだ。低所得もしくは所得がまったくなくても基本的な医療サービスも広範囲に渡って受けることが出来る。

それらは外傷センターや救命が門前で患者の支払い能力をチェックして十分なお金がない人には治療を拒否するような国には明らかに当てはまらない。

Wanda J. Jones says:

LindaとJohnと仲間たちへ。

これは非常に重要なポイントだ。これは古くからある都市伝説を見事に破壊している。私たちは恐らくこれからも誤った議論に付き合わされる羽目になるのだろうが。すべきことはそのような神話の内容とそれに対する反論を合理的な法律と規制の根拠として委員会の職員に渡すことだと思われる。

mark fahey says:

数年前に、IOMは医療ミス、不注意、医者によって外傷/感染症などによって年間10万人(日本では4万人)が死亡していると言っていた。

よって、保険に加入することによってより治療を受けることになるのであれば、そして加入しないことによる死亡が4万5000人とIOMは言うのであればそちらの方が分が良いということになるように思われる。IOMはどちらを勧めているのだろうか？私は、他の多くのIOMの主張と同様に、そのどちらの主張も等しく間違いで誤りだらけのデータから引き出されたものだと思う。